10.10.2016

Как инструкции едва ребенка не убили

Петербургская школьница Маргарита П. вместе с мамой весной этого года обратились в один из платных медицинских центров на юге Северной столицы - клинику "Гранти-мед" - по поводу проблем, связанных с подростковым возрастом девочки. Врач гинеколог-эндокринолог Анна Маржевская выписала гормональный препарат, который Маргарита принимала около четырех месяцев. В конце августа школьница немного простудилась, параллельно заболев энтероколитом. Затем сразу начала сильно болеть и опухать нога, температура постоянно была слегка повышенной. Родители повели ребенка в тот же медицинский центр. Та же врач посоветовала лечиться от простуды и продолжать принимать выписанный ею гормональный препарат после выздоровления. Родители на всякий случай заглянули в соседний кабинет, где прием вела педиатр Дарья Сердюк. Доктор схватилась за голову, отправила их к хирургу и прямо из кабинета вызвала скорую помощь. Маргариту экстренно госпитализировали в реанимацию Педиатрической академии. Диагноз: "Острый тромбоз вен голени подколенно-бедренно-подвздошного сегмента слева. Наследственная гемостазиопатия". Врачи сказали, что продолжение приема таблеток могло быть фатальным.

"Помогали и звонили все - кроме врача, выписавшего таблетки"

Маргарита провела в реанимации неделю. Температура не спадала, нога болела и распухала. Даже видавшие виды врачи СПбГПМУ не могли принять однозначного решения, что делать: все магистральные вены глубокого залегания были просто забиты тромбами, которые в любой момент могли сотворить непоправимое. Операция - крайне опасно и тяжело, терапия - тоже мучительно, долго и без особых гарантий. Наконец было принято решение лечить девочку консервативно, без операции. В кулуарах специалисты говорили, что случай Маргариты - крайне редкий для ее возраста, подобные масштабные осложнения встречаются единично. Но родителям девочки, едва не потерявшим дочь, от этого не легче.

Доктора едва не ежедневно делали УЗИ, уточняя диагноз: "Распространенный тромбоз магистральных вен левой нижней конечности от голени до места впадения внутренней подвздошной вены с сохранением минимального пристеночного кровотока по подколенной вене". Было проведено генетическое обследование на наследственные тромбофилии, которое показало мутации в ряде генов. Была сделана и коагулограмма, которая показала гиперфибриногенению (критическое повышение уровня фибриногена в крови).

Сейчас Маргарита по-прежнему в одном из отделений Педиатрической академии, уже почти полтора месяца. Есть положительная динамика, но, по предварительным прогнозам, к занятиям в школе ей вернуться в ближайшее время не удастся, несмотря на выпускной 11-й класс. Как и гулять, танцевать, заниматься спортом. Теперь долгое время - серьезные ограничения во всем. Категорический запрет на любой прием любых гормональных препаратов. Многочисленные обследования и дообследования. Постоянный прием таблеток. Возможно, инвалидность.

Сейчас мнения медиков разделились. Одни называют произошедшее несчастным случаем, другие убеждены, что врач, тем более с регалиями (выписавшая Маргарите гормональные препараты гинеколог Анна Маржевская - кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории, автор научных статей), обязана была перестраховаться в случае с юной пациенткой и направить ее на дополнительные обследования, по крайней мере - на гемостазиограмму и коагулограмму (исследования на параметры свертывания крови). Или хотя бы проявить участие (как профессиональное, так и человеческое) тогда, когда Маргарита уже попала в реанимацию.

Но ничего подобного, по словам родителей, сделано не было. Более того: состоянием пациентки интересовались совсем случайные люди: врач-педиатр Дарья Сердюк, направившая девочку по скорой в Педиатрическую академию, и врач бригады скорой медицинской помощи, отвозившая пациентку. Эти люди звонили родителям, спрашивали про состояние ребенка, предлагали помощь. А вот доктор, выписавшая злосчастные таблетки, поохала, пообещала прислать для консультации своих флебологов - и все. Не говоря уж о том, что не приехала сама и никаких флебологов не прислала.

Когда в товарищах-врачах согласья нет

ОК-информ попытался провести собственное расследование и выяснить, что же на самом деле имело место: пресловутая медицинская ошибка - в том случае, если врач обязан был направить пациентку на доп.обследование, халатность или несчастный случай - если подобные действия не являются обязательными, а лишь рекомендуемыми?

Очень опытный врач, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО СПб ГПМУ, сотрудник Городского консультативно-диагностического Центра для детей "Ювента" Ирина Гоготадзе очень заинтересовалась этой историей. Она подчеркнула, что является категорическим противником употребления любых гормональных препаратов без рекомендации врача, однако в данном случае склоняется к мысли, что имела место случайность:

"Насколько нам известно, сейчас нет никаких документов, регламентирующих обязательность подобных исследований перед назначением гормональных препаратов. Как правило, врач всегда при беседе с пациенткой собирает анамнез, уточняет возможные противопоказания. Если выясняется, что у женщины или ее родственников имелись какие-то заболевания, повышающие риски при приеме гормональных препаратов, то назначается дополнительное обследование: биохимический анализ крови, анализ на свертываемость крови, на гормоны и т.д., - говорит Ирина Гоготадзе. - Гормональные препараты сейчас действительно очень широко применяются как в лечении различных гинекологических проблем, бесплодия, так и с целью контрацепции. Терапия гормональными средствами очень развита, имеет богатый опыт, а современные средства настолько хороши, что могут решать целый ряд женских проблем практически без побочных действий и противопоказаний. Но если в организме есть проблемы, то гормональные препараты смогут очень нехорошо сработать".

В 2012 году в России изданы "Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ" - по сути, российский аналог выпущенных ВОЗ рекомендаций. Таким образом, Россия стала третьей страной после США и Великобритании, которая адаптировала Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ для своих медицинских специалистов. Этот документ должен помочь российским гинекологам при выписке гормональных препаратов. Однако, по словам Ирины Гоготадзе, там нет однозначных указаний обязательно обследовать гормональный фон или свертываемость крови у пациенток. Подобная инициатива - всего лишь инициатива, профессиональное чутье и ответственность лечащего врача.

Впрочем, Ирина Гоготадзе уточнила, что в Центре "Ювента" рассматривался некоторое время назад случай, аналогичный истории Маргариты П., и было принято решение рекомендовать врачам предварительно делать пациенткам коагулограмму и требовать биохимического анализа крови. Это вменяется в обязанность врачам "Ювенты" при предварительном анализе и затем в течение каждых 6 месяцев.

А вот акушер-гинеколог одной из женских консультаций Марианна Долгова говорит, что у них "большими буквами" расписана обязанность врача перед выпиской гормональных препаратов делать биохимический анализ крови с акцентом на липидный спектр, глюкозу, параметры печени; гемостазиограмму и коагулограмму, а также УЗИ органов малого таза дважды за цикл. Кроме того, желательны консультация маммолога, УЗИ молочных желез и осмотр терапевта.

"Эти анализы следует повторять в процессе приема гормональной контрацепции каждые полгода. Если отрицательной динамики нет и противопоказания не выявляются, принимать гормональные препараты можно сколько угодно", - подчеркивает Марианна Долгова.

Эту же позицию разделяет Юлия Зенич, акушер-гинеколог клиники "Энерго":

"Это даже не обсуждается - для нас это обязательная процедура. Ни один врач "Энерго" не выпишет гормональный препарат без гемостазиограммы и коагулограммы, биохимического анализа крови и обязательной консультации маммолога. Кроме того, в идеале весьма желательно генетическое обследование, выявляющее предрасположенность к тромбозам. Этот анализ довольно дорогой, поэтому делать его мы не обязываем, но настоятельно рекомендуем. И эти исследования необходимо повторять раз в полгода, - говорит Юлия Зенич. - Да, это обязательно, потому что при самом дотошном собирании анамнеза пациент попросту может не знать, кто из родственников чем болел и какие могут быть противопоказания. Я не слышала, что сейчас какие-то обследования из этого списка якобы необязательны. Нас всегда учили, что существует определенный набор анализов, без которых врач не может выписать женщине гормональный препарат. Другой вопрос - что за рубежом это входит в обязательные стандарты. У нас эти стандарты, к сожалению, не работают, поэтому все зависит от ответственности врача".

Врачи, с которыми нам удалось поговорить, горячо восприняли предстоящую публикацию, несмотря на спорность мнений.

"Обязательно напишите об этом, чтобы предостеречь коллег и заставить их лишний раз задуматься, перед тем как назначить лечение. Это действительно трагедия, которая может повториться", - убеждены доктора.

"Мы переживаем, но извиняться нам не за что"

Корреспондент ОК-информ вместе с отцом Маргариты отправился в центр "Гранти-Мед".

Позиция директора клиники Надежды Лавренюк и гинеколога Анны Маржевской выглядела однозначной: в том, что случилось с Ритой, должны разбираться эксперты. Именно они должны определить, что послужило причиной тяжелых осложнений: неправильно назначенное гинекологом лечение или же это был просто несчастный случай. Однако собственные мнения все же были высказаны: в случае с Маргаритой П. не было смысла и показаний для назначения дополнительных исследований (на свертываемость и пр.).

"Мы действуем на основании 214-го ФЗ, федеральных стандартов, инструкций к препарату и национальных критериев приемлемости и безопасности назначения гормональных контрацептивов. В этих критериях ничего не говорится о целесообразности назначения исследований в том случае, если анамнез пациента не отягощен абсолютными противопоказаниями: наличием сердечно-сосудистых заболеваний, курением, пожилым возрастом. Таким образом, у Маргариты П. клинических показаний на дополнительные исследования не было. Не было никаких факторов риска тромбоза, а поскольку нет факторов риска, то обследование не проводится. ВОЗ таких рекомендаций не давала", - в один голос твердили как заведенные врачи Лавренюк и Маржевская.

Медики считают, что именно энтероколит с обезвоживанием на фоне приема гормональных препаратов привели к тяжелым осложнениям. Это мнение было высказано и врачами Педиатрической академии, лечащими Маргариту. Однако на вопрос, почему гинеколог Маржевская, уже видя девочку заболевшей, то есть буквально за несколько часов до госпитализации, порекомендовала продолжить прием таблеток и лишь показаться хирургу, однозначного ответа мы так и не получили. Сначала директор и ее коллега попытались весьма агрессивно доказать отцу ребенка и вашему корреспонденту, что госпитализация Маргарите якобы была предложена по случаю энтероколита, но мать Маргариты от госпитализации отказалась. Дескать, сама виновата, что затянула. Однако вышла неувязка: факт якобы предложенной госпитализации и, соответственно, отказа матери, врач-педиатр (та самая, которая и вызвала скорую - и тем самым спасла Маргарите жизнь) не подтвердила. Мы пытались также выяснить, почему в клинике "Гранти-Мед" нет хотя бы внутренних инструкций, как у коллег, об обязательности исследования гемостаза перед приемом гормонов. Но врачи по-прежнему твердо стояли на своем: нет оснований - нет и исследований. И инструкций нет.

Понять из разговора с генеральным директором и лечащим врачом, знают ли они вообще диагноз и масштаб произошедшего, если не общались ни с родителями, ни с врачами Педиатрической академии, оказалось невозможно. Тем временем врачи в Педиатрической академии сообщили девочке, что через несколько месяцев уже можно будет подавать документы и оформлять инвалидность.

Кстати, примечательно, что за все время нашего визита ни один из врачей - ни директор клиники Надежда Лавренюк, ни гинеколог Анна Маржевская - так ни разу и не поинтересовались здоровьем Маргариты, не предложили помощь. Это опять же сделала только педиатр Дарья Сердюк - да, та самая, которая вызвала скорую. Больше того: врачи даже не извинились. На вопрос ОК-информ, достаточно ли комфортно они себя сейчас чувствуют и не хотят ли извиниться, врачи ответили:

"Мы очень переживаем и сожалеем. Но своей вины не чувствуем. Это - несчастный случай. А свои эмоции каждый выражает так, как ему свойственно. Мы же не в театре".

Любопытно, что Надежда Лавренюк и Анна Маржевская, по их же словам, являются выпускницами одной и той же гинекологической школы. Возникло даже предположение: может быть, в этой самой школе что-то исправить, чтобы ее выпускники руководствовались не только инструкциями, но и врачебным долгом и чисто человеческим участием?


Автор:  по материалам интернет-портала "Общественный контроль"




Возврат к списку