Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг и согласие на обработку персональных данных

Компьютерно-томографическое исследование

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением. Я также информирован(а) о приблизительной лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования. Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида. Я подтверждаю, что не страдаю заболеваниями и не принимаю никаких лекарственных и иных химических веществ, которые могут осложнить проводимое исследование.

Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

Я информирован(а) о возможной необходимости проведения дополнительного исследования с внутривенным введением йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я подтверждаю, что не имею аллергической реакции на йодсодержащие препараты. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего препарата в виде развития острой почечной недостаточности, особенно на фоне хронической почечной недостаточности, о чем я обязан(а) сообщить врачу и предоставить анализ с указанием содержания креатинина в крови со сроком проведения данного лабораторного исследования не более 7 дней до даты проведения КТ.  

Настоящим я доверяю врачам кабинета КТ проводить Компьютерную томографию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Я проинформирован(а), что МРТ является методом диагностического исследования, об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида.

Мне известно, что нахождение в моем организме металла и его изделий (кардиостимуляторы, нейростимуляторы, клипсы аневризм головного мозга, аортальные клипсы, искусственный сердечный клапан, инсулиновый насос, слуховые аппараты, шунты, внутриматочные средства, суставные протезы, костно-суставные спицы, металлические пластины, штифты, винты, стержни или зажимы, протезы, металлическая сетка, съемные зубные протезы, кохлеарные имплантаты, шрапнель, металлические частицы в глазах и прочие металлические предметы) может вызвать повреждение мягких тканей, сосудов, нарушение функции поврежденных органов, причинение вреда здоровью, инвалидизацию и даже смерть. В таких случаях, возможно, мне потребуется оказание медицинской помощи. Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована об отсутствии достоверных научных данных о влиянии магнитного поля на развитие плода. Я информирован(а) о возможной необходимости проведения дополнительного исследования с внутривенным введением контрастирующего вещества и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Настоящим я доверяю врачам кабинета МРТ проводить Магнитно-резонансную томографию.

Компьютерно-томографическое исследование/ Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Я проинформирован(а), что после проведения КТ/МРТ исследования обязательным является посещение профильного клинического врача (лечащего врача), который на основании обследования устанавливает диагноз и определяет методику дальнейшего лечения и обследования (в случае необходимости).

 Я проинформирован(а): что основная задача врача-рентгенолога качественно провести исследование и сделать описание; окончательный диагноз устанавливает лечащий врач по совокупности данных, полученных посредством сбора и анализа моих жалоб, данных анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, гистологических и иных исследований; трактовка результатов проведенного исследования осуществляется лечащим врачом в целях установления окончательного клинического диагноза и выработки мероприятий по лечению. МРТ/КТ исследования, являются лишь одним из видов обследования пациента в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Я проинформирован(а), что устная консультация и разъяснение описания исследования, не входит в данную медицинскую услугу.

Опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.

Я даю свое согласие на проведение опроса, выявление жалоб, сбор анамнеза.

Функциональные методы обследования

Я даю свое согласие на проведение мне функционального обследования, в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования электрокардиограммы, велоэргометрии.

Маммография

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и об альтернативных методах диагностики.

1. Цель, характер, способ, этапы проведения процедуры мне разъяснены. О возможных болевых ощущениях или других негативных реакциях при проведении отдельных манипуляций во время процедуры и в период реабилитации после нее я предупрежден(а).

2. Схема процедуры: стандарт обе молочные железы (4 снимка) / одна молочная железа (2 снимка)

3. Используемые дозы рентгеновского излучения: 0,6 мЗВ / 0,3 мЗВ

4. Я проинформирован(а) о том, что процедура проводится без анестезии

5. Я проинформирован(а) о риске возникновения побочных реакций, осложнений и иных негативных последствий в результате выполнения процедуры.

6. Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

7. Я сообщил (а) врачу все известные мне сведения о: хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах, операциях; лечении, процедурах и манипуляциях, выполненных в течение предыдущего года и осуществляемых в настоящее время в других медицинских учреждениях; лекарственных препаратах, принимаемых в настоящее время; вредных привычках.

8. Я предупрежден(а), что в случае неполной или недостоверной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры может наступить повреждение моего здоровья.

Настоящим я доверяю врачам кабинета маммографии проводить выбранную выше процедуру.

Ультразвуковое исследование

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования, о том, что оно не сопровождается рентгеновским излучением, об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида.

Настоящим я доверяю врачам кабинета ультразвуковой диагностики проводить УЗ исследование.

Инвазивные лечебные и диагностические манипуляции

Даю свое согласие на проведение мне в соответствии с назначениями врача инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (взятие крови из периферических вен или из пальца, внутримышечных, подкожных, внутривенных и капельных инъекций); на выполнение лабораторно-диагностических исследований: общего и биохимического анализа крови, гормонального статуса, коагулограммы, онкомаркеров, общего анализа мочи и других видов анализов.

Посещение врача-специалиста с проведением необходимых манипуляций

Даю свое согласие на проведение осмотра врача-специалиста (терапевта, невролога, гинеколога, уролога, эндокринолога, маммолога, кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, онколога, офтальмолога, дерматолога, педиатра, детского невролога, детского нефролога, проведение массажа), в том числе на пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, а также на антропометрические исследования, термометрию, тонометрию, исследования нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

Рентгенография

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением. Я также информирован(а) о приблизительной лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования. Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида. Я подтверждаю, что не страдаю заболеваниями и не принимаю никаких лекарственных и иных химических веществ, которые могут осложнить проводимое исследование.

Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

Я проинформирован(а), что при рентгеновских исследованиях с введением контрастирующего препарата будет проводиться внутривенное или внутриполостное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я подтверждаю, что не имею аллергической реакции на йодсодержащие препараты. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Настоящим я доверяю врачам рентгеновского кабинета проводить рентгеновское исследование.

Заполнить при проведении КТ/МРТ исследований:                                                                                                                                                       

Я проинформирован, что отсутствие направления лечащего врача и/или конкретных жалоб, усложняет описание заключения врачом-рентгенологом и делает его менее объективным.

Направление: предоставлено/ не предоставлено (Нужное подчеркнуть).

Жалобы пациента: __________________________________________________________________________________________________

^{(заполняется пациентом самостоятельно)}

Я проинформирован(а), что МРТ/КТ исследование осуществляется согласно четко сформулированным показаниям, которые могут быть отражены в соответствующих документах, в том числе в направлении/заключении лечащего врача, однако в связи с отсутствием данных документов НАСТАИВАЮ на проведении мне МРТ/КТ исследования. __________________________________

                                                                                                 ^{(подпись пациента)}

Я проинформирован(а), что для более объективного и качественного МРТ/КТ исследования необходимо введение контрастирующего вещества (при отсутствии противопоказаний).

Я отказываюсь /согласен, ввести контрастирующее вещество (Нужное подчеркнуть).