Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг и обработку персональных услуг

Я, (ФИО) ___________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________________, зарегистрирован по адресу:  _______________________________________________________________________________________________________,

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ООО «Диагностический центр «Энерго» на обработку моих персональных данных на следующих условиях:

1.     Цели обработки: медико-профилактические, установление медицинского диагноза, оказание медицинских и медико-социальных услуг.

2.     Перечень персональных данных, которые могут обрабатываться ООО «Диагностический центр «Энерго»: любая информация, включая: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица (при наличии); анамнез; диагноз; сведения об организации, оказавшей медицинские услуги; вид оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объем оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью; серия и номер выданного листка нетрудоспособности (при наличии); сведения об оказанных медицинских услугах; примененные стандарты медицинской помощи; сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинскую услугу.

3.     Срок действия согласия 10 лет.

4.     ООО «Диагностический центр «Энерго» вправе осуществлять любые действия по обработке моих персональных данных, в т.ч.: сбор; систематизацию; накопление; хранение; уточнение; использование; предоставление; блокирование; уничтожение.

5.     Согласие может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления, направленного по указанному в настоящем согласии адресу ООО «Диагностический центр «Энерго» на имя директора. Заявление должно содержать паспортные данные, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

6.     Способ обработки – автоматизированный и/или неавтоматизированный.

7.     Уведомление об уничтожении или прекращении обработки персональных данных предоставляется по запросу субъекта персональных данных.

8.     Данные о Компании: Адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5, корп.4 ,пом 20-Н; Директор – Скородумов Сергей Львович

Я ДАЮ свое согласие на проведение профилактики, диагностики и лечения:

Компьютерно-томографическое исследование

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением. Я также информирован(а) о приблизительной лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования. Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида. Я подтверждаю, что не страдаю заболеваниями и не принимаю никаких лекарственных и иных химических веществ, которые могут осложнить проводимое исследование.

Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

Я информирован(а) о возможной необходимости проведения дополнительного исследования с внутривенным введением йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я подтверждаю, что не имею аллергической реакции на йодсодержащие препараты. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего препарата в виде развития острой почечной недостаточности, особенно на фоне хронической почечной недостаточности, о чем я обязан(а) сообщить врачу и предоставить анализ с указанием содержания креатинина в крови со сроком проведения данного лабораторного исследования не более 7 дней до даты проведения КТ.  

Настоящим я доверяю врачам кабинета КТ проводить Компьютерную томографию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Я проинформирован(а), что МРТ является методом диагностического исследования, об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида.

Мне известно, что нахождение в моем организме металла и его изделий (кардиостимуляторы, нейростимуляторы, клипсы аневризм головного мозга, аортальные клипсы, искусственный сердечный клапан, инсулиновый насос, слуховые аппараты, шунты, внутриматочные средства, суставные протезы, костно-суставные спицы, металлические пластины, штифты, винты, стержни или зажимы, протезы, металлическая сетка, съемные зубные протезы, кохлеарные имплантаты, шрапнель, металлические частицы в глазах и прочие металлические предметы) может вызвать повреждение мягких тканей, сосудов, нарушение функции поврежденных органов, причинение вреда здоровью, инвалидизацию и даже смерть. В таких случаях, возможно, мне потребуется оказание медицинской помощи. Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована об отсутствии достоверных научных данных о влиянии магнитного поля на развитие плода. Я информирован(а) о возможной необходимости проведения дополнительного исследования с внутривенным введением контрастирующего вещества и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Настоящим я доверяю врачам кабинета МРТ проводить Магнитно-резонансную томографию.

Компьютерно-томографическое исследование/ Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Я проинформирован(а), что после проведения КТ/МРТ исследования обязательным является посещение профильного клинического врача (лечащего врача), который на основании обследования устанавливает диагноз и определяет методику дальнейшего лечения и обследования (в случае необходимости).

 Я проинформирован(а): что основная задача врача-рентгенолога качественно провести исследование и сделать описание; окончательный диагноз устанавливает лечащий врач по совокупности данных, полученных посредством сбора и анализа моих жалоб, данных анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, гистологических и иных исследований; трактовка результатов проведенного исследования осуществляется лечащим врачом в целях установления окончательного клинического диагноза и выработки мероприятий по лечению. МРТ/КТ исследования, являются лишь одним из видов обследования пациента в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Я проинформирован(а), что устная консультация и разъяснение описания исследования, не входит в данную медицинскую услугу.

Опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза.

Я даю свое согласие на проведение опроса, выявление жалоб, сбор анамнеза.

Функциональные методы обследования

Я даю свое согласие на проведение мне функционального обследования, в том числе электрокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования электрокардиограммы, велоэргометрии.

Маммография

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и об альтернативных методах диагностики.

1. Цель, характер, способ, этапы проведения процедуры мне разъяснены. О возможных болевых ощущениях или других негативных реакциях при проведении отдельных манипуляций во время процедуры и в период реабилитации после нее я предупрежден(а).

2. Схема процедуры: стандарт обе молочные железы (4 снимка) / одна молочная железа (2 снимка)

3. Используемые дозы рентгеновского излучения: 0,6 мЗВ / 0,3 мЗВ

4. Я проинформирован(а) о том, что процедура проводится без анестезии

5. Я проинформирован(а) о риске возникновения побочных реакций, осложнений и иных негативных последствий в результате выполнения процедуры.

6. Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

7. Я сообщил (а) врачу все известные мне сведения о: хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах, операциях; лечении, процедурах и манипуляциях, выполненных в течение предыдущего года и осуществляемых в настоящее время в других медицинских учреждениях; лекарственных препаратах, принимаемых в настоящее время; вредных привычках.

8. Я предупрежден(а), что в случае неполной или недостоверной информации по указанным вопросам в результате проведения данной процедуры может наступить повреждение моего здоровья.

Настоящим я доверяю врачам кабинета маммографии проводить выбранную выше процедуру.

Ультразвуковое исследование

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования, о том, что оно не сопровождается рентгеновским излучением, об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида.

Настоящим я доверяю врачам кабинета ультразвуковой диагностики проводить УЗ исследование.

Инвазивные лечебные и диагностические манипуляции

Даю свое согласие на проведение мне в соответствии с назначениями врача инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (взятие крови из периферических вен или из пальца, внутримышечных, подкожных, внутривенных и капельных инъекций); на выполнение лабораторно-диагностических исследований: общего и биохимического анализа крови, гормонального статуса, коагулограммы, онкомаркеров, общего анализа мочи и других видов анализов.

Посещение врача-специалиста с проведением необходимых манипуляций

Даю свое согласие на проведение осмотра врача-специалиста (терапевта, невролога, гинеколога, уролога, эндокринолога, маммолога, кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, онколога, офтальмолога, дерматолога, педиатра, детского невролога, детского нефролога, проведение массажа), в том числе на пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, а также на антропометрические исследования, термометрию, тонометрию, исследования нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

Рентгенография

Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением. Я также информирован(а) о приблизительной лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования. Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики и преимуществах данного вида. Я подтверждаю, что не страдаю заболеваниями и не принимаю никаких лекарственных и иных химических веществ, которые могут осложнить проводимое исследование.

Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.

Я проинформирован(а), что при рентгеновских исследованиях с введением контрастирующего препарата будет проводиться внутривенное или внутриполостное введение йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и ДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕ на его введение. Я подтверждаю, что не имею аллергической реакции на йодсодержащие препараты. Я проинформирован(а) о возможных осложнениях при введении контрастирующего вещества и о возможных их последствиях для моего здоровья, а также о медицинских мероприятиях, которые могут быть следствием развития подобных осложнений. Я проинформирован(а), что возможным осложнением при введении контрастирующего препарата может быть экстравазация сосуда (разрыв стенки сосуда в месте инъекции) на фоне которой контрастирующий препарат может проникать в мягкие ткани в зоне проведения инъекции.

Настоящим я доверяю врачам рентгеновского кабинета проводить рентгеновское исследование.

Заполнить при проведении КТ/МРТ исследований:                                                                                                                                                       

Я проинформирован, что отсутствие направления лечащего врача и/или конкретных жалоб, усложняет описание заключения врачом-рентгенологом и делает его менее объективным.

Направление: предоставлено/ не предоставлено (Нужное подчеркнуть).

Жалобы пациента: __________________________________________________________________________________________________

(заполняется пациентом самостоятельно)

Я проинформирован(а), что МРТ/КТ исследование осуществляется согласно четко сформулированным показаниям, которые могут быть отражены в соответствующих документах, в том числе в направлении/заключении лечащего врача, однако в связи с отсутствием данных документов НАСТАИВАЮ на проведении мне МРТ/КТ исследования. __________________________________

                                                                                                 (подпись пациента)

Я проинформирован(а), что для более объективного и качественного МРТ/КТ исследования необходимо введение контрастирующего вещества (при отсутствии противопоказаний).

Я отказываюсь /согласен, ввести контрастирующее вещество (Нужное подчеркнуть).

Я проинформирован(а), что сотрудники ООО «Диагностический центр «Энерго» не принимают и не оставляют у себя на хранение/передачу/копирование/сканирование результаты любых обследований и прочую медицинскую документацию из сторонних медицинских учреждений.

В соответствии с ч.3 ст.13 Федерального Закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, даю согласие на передачу сведений, составляющих врачебную тайну

гр. (ФИО) ______________________________________________________________________;

гр. (ФИО) ______________________________________________________________________;

медицинским и иным учреждениям, с которыми у ООО «Диагностический центр «Энерго» имеются договорные отношения об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг), а также передачу указанных выше сведений по электронным каналам связи на адреса электронной почты:

___________________________________ (и\или) ___________________________________

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне медицинскими работниками ООО «Диагностический центр «Энерго». Мое согласие является свободным и основано на полученной мной достаточной информации. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Мое решение провести исследование является добровольным, что я удостоверяю своей подписью.

Подпись пациента, дающего согласие: _____________________ /.

 

Медицинский работник, получивший согласие ___________________________________________________________________

                                                                                                        (должность, Ф.И.О. медицинского работника, подпись)

Дата