Бесплатная диагностика в онкологии: станет ли она доступнее для пациентов с полисами ОМС

В ближайшие три года по поручению президента РФ Владимира Путина на проект борьбы с онкологическими заболеваниями предусмотрено выделить более 470 млрд рублей. В Северной столице смертность от онкологии существенно выше среднего по России показателя. Один из факторов его снижения - эффективное использование потенциала высокотехнологичной диагностики.

По оценке главного онколога СЗФО Алексея Беляева, особую тревогу вызывает высокая смертность женщин от новообразований.

«Комсомолка» не раз поднимала тему распределения ежегодных квот ОМС на высокотехнологичную диагностику в Петербурге. В одних клиниках они осваиваются за один-два квартала, а в других приводят к долгому ожиданию пациентов своей очереди на МРТ- или КТ-обследования. Получается как в поговорке «Где густо, а где - пусто». Нарушаются нормативные сроки приема пациентов, многие из которых нуждаются в срочной помощи. Как следствие, снижаются шансы на благополучный исход дела для больных с такими серьезными заболеваниями, как, например, онкология. Между тем ряд частных клиник мог бы существенно увеличить прием таких пациентов, используя имеющийся немалый потенциал диагностики.

Совсем скоро Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге будет распределять квоты на следующий, 2019 год, и мы решили узнать: что изменилось (и изменилось ли) в этой настораживающей ситуации?

НЕ ПОНЯЛИ ДРУГ ДРУГА

Редакция направила запрос в территориальный ФОМС. Просьба была простой и понятной: проинформировать нас о предполагаемых по сравнению с уходящим

2018 годом изменениях в системе обязательного медицинского страхования. Хотелось узнать, что планируется сделать для повышения эффективности использования финансовых, организационных и других ресурсов здравоохранения в городе.

Ответ от пресс-службы фонда получили в срок. Нам сообщили, что территориальная программа ОМС входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. А на федеральном уровне к моменту получения ответа она еще не была утверждена. Поэтому территориальная программа тоже еще не утверждена. И так далее, и в том же духе…

Между тем в системе здравоохранения города на будущий год ожидаются нешуточные реформы, которые коснутся каждого из жителей. Они, например, связаны с централизацией региональной системы здравоохранения - все поликлиники районного уровня будут переподчинены Комитету по здравоохранению города. Кроме того, будет существенно меняться работа онкодиспансеров. Идет разговор о продвижении широкой программы скрининга онкологических заболеваний. Для ее решения, как считают эксперты, надо в рамках проводимых реформ повышать результативность работы финансовых механизмов отрасли во всех звеньях.

КОММЕРЦИЯ - ЗА СВОЙ СЧЕТ?

Не получив квалифицированных комментариев от ТФОМСа, мы непосредственно обратились в звено, отвечающее за оказание качественных медицинских услуг. Собеседником стал директор одной из самых оснащенных в диагностическом плане частных клиник города - медицинского центра «Энерго» - Сергей Скородумов. В начале ноября Сергей Львович побывал на встрече председателя городского Комитета по здравоохранению Михаила Дубины с широкой медицинской общественностью.

- Состоялся ли там разговор о самых «болевых» точках в сфере охраны здоровья населения?

- Состоялся. Отмечу, что впервые мы увидели открытую попытку руководства важнейшей социальной сферы в регионе общаться в режиме диалога с главными врачами, директорами клиник, представителями медицинских организаций, районных структур. Это важный шаг вперед.

В ходе встречи были затронуты и проблемы, касающиеся негативных тенденций роста смертности, заболеваемости, состояния здоровья петербуржцев.

Для себя мы сделали важный вывод: значение высокотехнологичной диагностики будет только возрастать. Пока не будет полномасштабно задействован весь арсенал возможностей медицины, не удастся снизить уровень смертности, продлить активную жизнь многим нашим согражданам.

Готовы это не только констатировать. Например, сейчас у нас целый парк высокотехнологичного оборудования. Тем не менее планируем приобрести третий компьютерный томограф - нового поколения, еще более совершенный.

- Ваша клиника уже не один год активно работает в системе приема и диагностики пациентов с полисами обязательного медицинского страхования. Какими видятся итоги года на этом направлении?

- Каждый год комиссия по разработке территориальной программы ОМС выделяет нам квоты на бесплатный прием граждан. Их объем в три-четыре раза меньше, чем объем фактически выполняемых нами исследований. Так произошло и в этом году. А после выполнения выделенной на год квоты всегда встает почти гамлетовский вопрос: принимать ли дальше людей, нуждающихся в оперативной диагностике, или нарушать закон и отправлять их восвояси? К сожалению, многие клиники выбирают второй вариант ответа. Мы же люди законопослушные и, не побоюсь это сказать, с чувством социальной ответственности. Поэтому мы продолжаем прием пациентов и после того, как выделенная нам квота заканчивается. Но все это происходит, как вы понимаете, уже сверх всяких квот, по собственной доброй воле и за наш счет. А наш медицинский центр - коммерческий, работает по принципу самоокупаемости. Получается так: услуги пациентам мы оказываем сейчас и все расходы тоже несем сейчас, а деньги за их оказание получаем примерно через год и только через судебные разбирательства.

КВОТЫ ПРОТИВ ПАЦИЕНТОВ

- Уже к началу декабря разнарядку комиссии мы перевыполнили почти на 72 млн рублей. Провели вчетверо, и даже больше исследований, чем предусматривали выделенные квоты. Особенно мы удовлетворены тем, что у нас по системе ОМС получили реальную помощь 13 045 петербуржцев, и из них 9662 человека сверх выделенной нам квоты на 2018 год. И куда по логике комиссии распределяющей объемы ОМС при участии территориального ФОМСа, должны были пойти эти нуждающиеся в оперативной диагностике люди, если бы мы их не приняли и не сделали МРТ- или КТ-исследования? Получается, что, кроме нас, это мало кого волнует. А ведь есть еще сегмент иногородних граждан: тут нам выделили вообще мизерные квоты. Тем не менее и таких пациентов было немало - более 5 тысяч человек. Им в нашей клинике оказано услуг на 30 млн рублей. Речь идет о жителях Ленинградской, Новгородской и Псковской областей.

При этом иногородних пациентов территориальный фонд должен оплачивать напрямую, минуя звено страховых компаний. А что делает ТФОМС СПб? Вообще прекращает с мая этого года оплачивать услуги, предоставляемые клиникой иногородним пациентам. Простите, но это нонсенс. И нам приходится обращаться в суд.

- Как вы с позиции клиники можете объяснить действия ТФОМСа?

- Наверное, желание руководителей ТФОМСа СПб хоть как-то нас наказать столь велико, что они готовы нарушать законы. И, видимо, ощущают свою безнаказанность. До сих пор директору ТФОМСа Александру Кужелю никто даже выговор не объявил за то, что фонд за последние годы не навел порядок в распределении плановых объемов ОМС или своевременной корректировке их по факту оказанных услуг.

Я практически уверен, что нам не будут объективно и правильно выделять квоты на оказание услуг пациентам системы ОМС и соответственно оплачивать клинике выполненную работу. Все вопросы нам приходится решать в судебных инстанциях. И так из года в год.

Понимают ли в ТФОМСе, что вся эта ситуация в корне противоречит не только законодательству, но и майским указам президента России? Вопрос чисто риторический. Но, насколько я понимаю, спрос с нерадивых руководителей в сфере управления социальными отраслями, включая здравоохранение, впредь будет строгим и принципиальным.

Год еще не завершился, и, естественно, все данные, которые я привел, изменятся в сторону роста. И тут мы приходим к главной мысли: несбалансированные, не учитывающие реальные потребности квоты работают против интересов пациентов, ограничивают их выбор. Сама клиника сталкивается с серьезными финансовыми рисками.

- Ожидается ли на будущий год увеличение квот для клиники до того объема, который она реально осваивает?

- Ждать серьезных перемен вряд ли приходится. Полагаю, по традиции нам выделят квоты в лучшем случае на уровне пятнадцати - двадцати процентов от выполненного объема. Такая схема сложилась еще тогда, когда директор ТФОМСа Александр Кужель одновременно, по сути, руководил и работой комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге. Тогда и возникли диспропорции в распределении между клиниками квот на высокотехнологичную помощь пациентам в системе обязательного медицинского страхования. Речь идет о запуске механизмов реальной конкурентной борьбы между клиниками за пациентов, за их выбор одной из клиник, о создании финансового механизма, который основывался бы на спросе больных в услугах той или иной конкретной клиники. Вот это - честный спор, в котором победят те организации, которые обеспечат людям своевременность и качество услуг.

СТРАСТИ ПО ШЕКСПИРУ

- Пока такой системы реально не существует, возвращать деньги за оказанные сверх квот услуги по-прежнему приходится через суд?

- Ничего, к сожалению, не изменилось. Есть, правда, позитивная тенденция. Наши систематические обращения в суды привели к тому, что сложилась определенная судебная практика рассмотрения таких споров в регионе. Раньше на рассмотрение дел у нас уходило до полутора лет. Теперь сроки сократились в среднем до восьми - двенадцати месяцев. За последние полгода, если считать с июня, мы выиграли у страховых медицинских компаний семь судебных исков на общую сумму около 27 млн рублей. Результат стопроцентный! По тому же пути стали идти и другие клиники. Совсем недавно одна из них, имени Пирогова, также отсудила средства, которые терфонд ОМС отказался вернуть за высокотехнологичную помощь ряду пациентов. Есть и другие подобные примеры.

Но нас такие результаты исков не столько радуют, сколько наводят на серьезные размышления. Это что же за система такая сложилась, что клинике приходится каждый год идти по кругу судебных разбирательств? Разве для этого у нас работают ТФОМСы, та же комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге?

Как там у Шекспира: «Неладно что-то в Датском королевстве…» Да если бы в Датском, а то в своем родном городе клиники должны тратить уйму времени на судебные разбирательства, вместо того чтобы полностью заняться своим делом - лечением людей. Нормально это, как вы считаете?

Кроме того, далеко не все клиники в городе могут позволить себе содержать юристов. А без них судиться со страховым бизнесом и ТФОМСом - дело малоперспективное.

Еще одна беда. Деньги за указанные в 2018 году услуги мы получим через решения судебных инстанций только к концу 2019 года. А ведь выплату ежемесячной зарплаты врачам и персоналу клиники, оплату контраста и других расходных материалов, как и качественное обслуживание оборудования, на будущий год перенести невозможно. Утешаем себя тем, что не мы победители в этих судебных спорах, а наши пациенты, которым вовремя проведенное обследование, возможно, спасло жизнь и уж точно здоровье.

- Как считаете, в ТФОМСе готовы пересмотреть систему распределения квот, увязать ее со здоровой конкуренцией между клиниками?

- Сильно сомневаюсь. Тот, кто привык работать в сугубо бюрократическом поле и считает себя всегда правым, не перестроит работу в пользу интересов пациента. Возможно, в таких структурах нужны новые люди с современным организационным мышлением, разворотом к человеку.

«ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ»

- На встрече с руководством Комитета по здравоохранению города вы задавали вопрос про так называемый «законченный случай». Что это означает и почему вас беспокоит?

- Это такая технология обслуживания пациента, когда все услуги, как предполагается, он должен получить в одном месте. Проще говоря, прийти в поликлинику на прием к неврологу или онкологу, там же, в поликлинике, сделать МРТ или КТ и с результатами снова идти к профильному специалисту получать лечение.

- Это же удобно…

- Да, только этим требованиям отвечают больницы, а не обычные поликлиники. Именно в больницах есть и узкие специалисты, и необходимое оборудование, и методики лечения. Вводить «законченный случай» для амбулаторных заведений (поликлиник) имеет смысл лишь тогда, когда соответствующее оснащение имеет больше восьмидесяти процентов таких структур. А так получится, что пациент приходит на прием в поликлинику или онкодиспансер, но не может там обследоваться, поскольку в них нет МРТ и КТ. Оплачивать такие исследования людям придется за свой счет, так как не отработаны и основы финансовых отношений, скажем, между территориальной поликлиникой и диагностическим центром. Еще вопрос - единый тариф на комплексную услугу в условиях «законченного случая». Возьмем как пример, скажем, прием врача, процесс лечения и обследование на МРТ. Услуги, по сути, три, а тариф один. И как его определить, если пациент не может, когда речь идет о поликлинике, получить все услуги в одном учреждении? Да и важнее для больного качественная диагностика, а не то, чтобы все было «по одному адресу» и недалеко от дома. Тем более если мы с вами обсуждаем проблемы эффективной диагностики в онкологии.

Можно, конечно, потратить миллиарды рублей налогоплательщиков и за два-три года оснастить все поликлиники города МРТ и КТ. Но нужны ли такие огромные инвестиции, если существующих мощностей государственной и частной медицины в Петербурге с лихвой хватает, чтобы покрыть все потребности города в так называемой рутинной диагностике на МРТ и КТ?

Мы уверены, что, если так называемый «законченный случай» будет введен в ближайшие годы, это создаст серьезные проблемы для петербуржцев в получении своевременной диагностики и лечения. А кто за это будет отвечать? Наверное, тот, кто это продвигает. И эти люди должны очень ответственно подходить к таким решениям, не ставить сомнительные эксперименты на пациентах.